Eigen risico zorgverzekering brengt verwarring

Om de kosten van gezondheidszorg terug te dringen, werd in 2008 een eigen risico in de zorg ingevoerd, wat bij verzekerden gemakkelijk tot verwarring kan leiden. Met name ouderen kunnen vaak niet goed bevatten hoe zorgverzekeraars met het eigen risico omgaan. Ook bestaat er een toenemend verzet tegen de hoogte van het eigen risico. Op de website van vergelijkingssite Independer kan men een mooie grafiek bewonderen over de ontwikkeling van het eigen risico sedert de invoering in 2008.

Inhoud

• Wat is verplicht eigen risico in de zorgverzekering?
• Het verplicht eigen risico in de voorbije jaren
• Eigen risico betalen aan de zorgverzekeraar. Hoe zit dat?
• Zorgverzekeraar houdt bij wanneer men voor vergoeding in aanmerking komt
• Eigen risico zorgverzekering geldt niet voor de aanvullende verzekering
• Heeft het zin om zorgkosten niet te declareren?
• Politieke standpunten eigen risico

Wat is verplicht eigen risico in de zorgverzekering?

Het verplicht eigen risico in de zorgverzekering heeft betrekking op zorgkosten die op zich wel onder de dekking van de basisverzekering vallen, maar die tot een bepaald bedrag voor eigen rekening moeten komen. Zie het als een soort van drempelbedrag dat verzekerden eerst moeten overschrijden (lees: zelf moeten betalen) voordat ze van de zorgverzekeraar een vergoeding uit de basisverzekering zullen ontvangen. Voor 2017 is dat een bedrag van € 385,-.

Eigen risico in termijnen afbouwen

Wie niet vrijwillig kiest voor een extra eigen risico kan dat eigen risico bij sommige maatschappijen ook in maandelijkse termijnen afbouwen via automatisch incasso of acceptgiro. De maatschappij schiet de bedragen dan voor. Heeft men na afloop van het jaar teveel betaald, dan ontvangt men dat teveel betaalde automatisch retour.

Het verplicht eigen risico in de voorbije jaren

Het verplicht eigen risico is sedert de introductie in 2008 elk jaar nog verhoogd. In de voorbije jaren golden de volgende bedragen:

• in 2016 bedroeg het eigen risico € 385,-;
• in 2015 bedroeg het eigen risico € 375,-;
• in 2014 bedroeg het eigen risico € 360,-;
• in 2013 bedroeg het eigen risico € 350,-;
• in 2012 bedroeg het eigen risico € 220,-;
• in 2011 bedroeg het eigen risico nog slechts € 170,-.

Eigen risico betalen aan de zorgverzekeraar. Hoe zit dat?

Soms kan het lijken alsof verzekerden eigen risico aan de zorgverzekeraar betalen. Die situatie kan zich onder meer voordoen bij de (in de regel goedkopere) naturapolis waarbij de zorgverzekeraar met bepaalde zorgverleners prijsafspraken heeft gemaakt.

Als u heeft gekozen voor zo’n naturapolis, dan worden de kosten van een door u gecontacteerde zorgverlener (consult, behandeling, geleverde medicijnen etc.) in beginsel altijd vergoed, feitelijk wordt de factuur dus door de zorgverzekering voorgeschoten. Als er nog eigen risico op uw naam openstond, ontvangt u voor de verrekening achteraf een rekening van de zorgverzekeraar.

Het lijkt er dan op alsof u (een deel van) het eigen risico moet betalen aan de zorgverzekeraar, maar feitelijk betaalt u aan hen terug wat eigenlijk voor eigen rekening had moeten komen.

Zorgverzekeraar houdt bij wanneer men voor vergoeding in aanmerking komt

Vooral bij ouderen (50+) kan gemakkelijk het idee postvatten dat men het eigen risico moet betalen aan de maatschappij terwijl die maatschappij feitelijk alleen maar bijhoudt wanneer men voor de betrokken verzekerde tot uitkering uit de basisverzekering moet overgaan.

Zorgverzekeraars houden door middel van een teller bij wanneer het eigen risico voor het betrokken verzekeringsjaar is opgebruikt en verzekerden weer in aanmerking komen voor vergoeding. Op 1 januari 2013 staat die teller nog open voor het volledige bedrag van € 350,-.

Rekenvoorbeeld

Stel u bent diabeet en u krijgt de kosten voor diabetische voetverzorging vergoed uit de basisverzekering. U heeft in januari 2013 uw eerste behandeling en dient een factuur ten bedrage van € 24,50 in bij uw zorgverzekeraar. Bedoelde factuur wordt niet vergoed uit de basisverzekering maar uw zorgverzekeraar brengt dat bedrag wel in mindering op uw teller van het eigen risico.

Er resteren dus na deze declaratie voor het jaar 2013 nog € 325,50 (€ 350 minus € 24,50) die u voor eigen rekening moet nemen voordat de zorgverzekeraar tot vergoeding overgaat. In het theoretische geval dat u geen andere zorgkosten heeft dan één maandelijkse behandeling bij de diabetisch pedicure, krijgt u die kosten dus niet vergoed uit de basisverzekering.

Eigen risico zorgverzekering geldt niet voor de aanvullende verzekering

U heeft het uit het bovenstaande al min of meer kunnen opmaken, het eigen risico in de zorg is alleen van toepassing op vergoedingen uit de basisverzekering en heeft dus geen invloed op vergoedingen die u eventueel uit hoofde van een aanvullende verzekering kunt claimen.

Heeft het zin om zorgkosten niet te declareren?

Verzekerden verkeren soms (ten onrechte) in de veronderstelling dat men bepaalde kosten maar beter niet bij de zorgverzekering moet declareren om op die manier niet het eigen risico aan te tasten. Dat is een misvatting. Het is zaak om zo snel mogelijk het eigen risico “op te souperen” want vanaf dat moment gaat de zorgverzekeraar uit de basisverzekering vergoeden.

Bij veel verzekerden ontstaat die verwarring doordat men een gelijkenis ziet met de autoverzekering want ook daarbij hanteert men het begrip eigen risico, zijnde kosten die men voor eigen rekening moet nemen. Maar er bestaat een kenmerkend verschil met de zorgverzekering.

Bij de autoverzekering kan het soms voordelig zijn om geleden schade niet bij de maatschappij in te dienen om een reeds opgebouwde premiekorting niet te verspelen. Maar dat heeft niets met het eigen risico van doen.

Politieke standpunten eigen risico

Het staat vrijwel vast dat een nieuw kabinet in 2017 het beleid ten aanzien van het eigen risico in de zorg zal aanpassen. De zorg is nu eenmaal een terrein waarin veel geld omgaat, en waaraan politiek graag morrelt. Voor volledige afschaffing van het eigen risico waren begin 2017 partijen als PvdA, SP en PVV. Andere partijen zoals CDA en 50Plus spraken zich op dat moment uit voor een drastische verlaging van het tarief. Ze willen zo'n verlaging financieren door een grotere spreiding van de lasten. Een inventarisatie in dit verband door NRC in augustus 2016, wees uit dat de tarieven vaak gebaseerd zijn op willekeur en geen verband houden met de daadwerkelijke kosten.