Wordt mijn medicijn vergoed door de zorgverzekering?

Wanneer je een geneesmiddel gebruikt of gaat gebruiken dan is het belangrijk om te weten of je zorgverzekering dit vergoedt. Je kunt hier dan ook rekening mee houden bij de keuze voor een bepaald pakket, als het bijvoorbeeld noodzakelijk is een aanvullende verzekering te nemen om het medicijn vergoed te krijgen. Soms is het voor patiënten lastig om na te gaan welke medicijnen wel en welke niet onder de vergoeding vallen. Hoe het zit met het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en wat er onder het eigen risico valt kan verwarrend zijn.

Vergoeding medicijnen onder zorgverzekering

• Medicijnen die voor iedereen vergoed worden
• Opzoeken of een medicijn onder het eigen risico valt
• Alleen vergoeding voor bepaalde merken
• Vergoedingen voor medicijnen die niet onder het basispakket vallen

Medicijnen die voor iedereen vergoed worden

Veel medicijnen die door de huisarts of de specialist worden voorgeschreven vallen onder de basisverzekering. In dat geval krijg je een vergoeding van je verzekering. Afhankelijk van de verzekeringsvorm die je hebt moet je de kosten eerst zelf voorschieten bij de apotheek wanneer je de medicamenten afhaalt of worden ze automatisch door je verzekeringsmaatschappij aan de apotheek voldaan waardoor je zelf niets contant hoeft te betalen.

Wel kan het zo zijn dat medicijnen onder het eigen risico vallen. In dat geval moet je ze zelf betalen totdat je de grens van het eigen risico hebt bereikt. In 2018 en 2019 is dat bij € 385 euro. Ben je vaste gebruiker van een medicijn, bijvoorbeeld tegen hoge bloeddruk of hartritmestoornissen en valt dat wat je daarvoor gebruikt onder het eigen risico dan kan het zo zijn dat je het de eerste paar maanden zelf moet betalen. Wanneer je periodiek een overzicht van declaraties krijgt van je verzekeraar of een overzicht online kunt raadplegen dan kun je zien hoe dicht je bij die grens zit.

Opzoeken of een medicijn onder het eigen risico valt

Of iets onder het eigen risico valt of niet kun je eenvoudig van te voren opzoeken. Dit doe je bijvoorbeeld via de overheidswebsite Medicijnkosten.nl. Hier kun je de naam van het medicijn en de dosis ingegeven waarna je een handig overzicht krijgt van het kostenplaatje. Gebruik je bijvoorbeeld Plavix 300mg dan zul je zien dat dit in alle gevallen vergoed wordt en dat je niets zelf hoeft te betalen. Gebruik je het middel Nebido dan zul je zien dat je slechts een klein deel vergoed krijgt en een groot deel nog zelf moet betalen. Dat komt omdat de apotheek ook andere middelen aanbiedt die geregistreerd staan als middelen die de voorkeur genieten boven dit middel. Je kunt deze database gebruiken om alle soorten medicijnen op te zoeken die in Nederlandse apotheken verkrijgbaar zijn.

Alleen vergoeding voor bepaalde merken

Er zijn ook geneesmiddelen waarvan alleen bepaalde merken worden vergoed. Neem een veelgebruikt middel tegen hooikoorts als Levocetirizine. Dit is in apotheken verkrijgbaar van diverse verschillende merken. De prijzen lopen uiteen van € 0,84 euro voor 30 stuks van Focus Care tot € 5,38 euro voor eenzelfde hoeveelheid van Xyzal (2019). De kwaliteit van beide is acceptabel want anders zou het niet verkocht worden, maar de verzekering heeft natuurlijk het liefste dat je het goedkoopste merk neemt en daarom geldt soms alleen voor dat middel een vergoeding. Vervelend wordt het natuurlijk wanneer het goedkoopste middel bij jou niet helpt en een andere wel. In sommige gevallen zal dat betekenen dat je zelf voor de kosten opdraait. In uitzonderlijke gevallen is het mogelijk met een attest van een arts een vergoeding te krijgen voor een duurder alternatief, bijvoorbeeld wanneer dit het enige is dat de gewenste werking heeft.

Vergoedingen voor medicijnen die niet onder het basispakket vallen

Wanneer een geneesmiddel niet onder het basispakket valt kan het zijn dat deze wel wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Deze vergoedingen zijn in te delen in twee categorieën: vergoeding eigen bijdrage en vergoeding overige geneesmiddelen.

Onder de vergoeding eigen bijdrage valt de vergoeding voor medicijnen die normaal gesproken zelf zouden moeten worden betaald tot dat de grens van deze eigen bijdrage is bereikt. Hoe uitgebreider de aanvullende verzekering, des te hoger zal deze dekking zijn. Bij een kleine aanvulling kun je bijvoorbeeld denken aan een restitutie van 50% over € 100 euro terwijl in het geval een een zeer uitgebreide dekking 100% tot € 500 euro per jaar vergoed wordt.

Dan is er ook nog zoiets als 'vergoeding overige geneesmiddelen'. Dit gaat om geneesmiddelen die niet onder de G-standaard van de Z-index vallen maar die wel bij de apotheek verkrijgbaar zijn, zoals het eerder genoemde voorbeeld Nebido. Er zijn aanvullende verzekeringen die ook voor dit soort geneesmiddelen een vergoeding bieden.